桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6 。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在6-10岁和60-75岁两个年龄阶段。在 6-10岁阶段，男女发病率没有显著性差异；在60-75岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步上升。从发生的原因看，在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。
一、中西医病名
中医病名：桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）。
西医病名：桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）。
二、诊断
（一）诊断标准：
本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》进行诊断。
1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。
2、症状和体征：①腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；②移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；③桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。
3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。
（二）骨折分型与分期
【中医分型】
（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。
（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。
（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。
（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。
【中医分期】
根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。
早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。
中期：伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。
晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。
（三）鉴别诊断
（1）腕部软组织扭伤：患者仅有局部疼痛肿胀，没有环形压痛和纵向叩击痛，腕关节活动轻度受限，可通过X线片相鉴别。
（2）伸直型与屈曲型相鉴别，主要依靠病史（损伤机制）、症状、体征、X线进行鉴别诊断。
三、中医综合治疗方法
（一）传统手法整复、夹板外固定治疗
手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。
小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。
采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。
1、伸直型桡骨远端骨折
（1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端，右手虎口按压骨折远端桡侧，拇指压住骨折远端背侧，双手对抗徐徐拔伸后，虎口下压以纠正骨折端桡偏移位，再在牵引下，右拇指推压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手用劲使患肢腕关节屈曲，使背侧移位纠正，再以右手食指压位骨折近端，牵引下松开左手，徐徐使患肢旋后，进行固定。
（2）固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷消定膏（院内制剂），前臂衬棉布，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置可塑小夹板，夹板近端达肘横纹下二指，桡侧块达第一掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有1cm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用中号绷带包扎固定。使腕关节掌屈15°～30°，患肢屈肘90°，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定6～7周。
2、屈曲型桡骨远端骨折
（1）整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端向尺侧按压，以纠正桡侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将桡骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位，注意术者在完成这一整复的过程中，其右手始终保持着牵拉的力量。
（2）固定方法：骨折复位满意后，腕部外敷金黄散伤膏，前臂衬桃花纸，然后在患肢掌、背、尺、桡侧放置杉树皮夹板，夹板近端达肘横纹下二指，远端掌侧块达掌指关节，桡侧块达第一掌指关节，尺、背侧块平腕横纹，夹板间均留有1cm间隙。手掌根部及手掌中放置棉垫，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定夹板，外用绷带包扎固定。使腕背伸15°～30°，患肢屈肘90°，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前， 3周内每周摄片、换绷，以观察骨位，防止骨折再次移位，固定4～6周。
3、半脱位型桡骨远端骨折
（1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。
（2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨远端骨折。固定时间均4～6周左右。
4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位，只需将前臂进行杉树皮夹板固定，患肢屈肘90°前臂旋后，掌心向上位固定。夹板制作与固定同伸直型骨折，固定时间3～4周。
（二）手术治疗
1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
2、操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约400角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。
（三）药物治疗
1、外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如消定膏（院内制剂）等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用川芎行气洗剂、海桐皮汤、舒筋活络洗剂、四肢损伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。
2、内服：根据骨折三期辨证施治。
（1）骨折初期：活血化瘀、消肿止痛治疗。
桃红四物汤加减：桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄6g（后下）、甘草 6g。
（2）骨折中期：和营、活血、舒筋、续骨治疗。
可选用归芎养骨合剂加减：当归12g、川芎9g、生地12g、香附6g、川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龙9g。
和营止痛汤等加减。
（3）骨折后期：调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。
可选用熟地壮骨合剂加减：当归12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎12g、茯苓20g。
八珍汤、补肾壮筋汤等加减。
（四）康复治疗
1、功能锻炼：
（1）骨折早期治疗
方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2―3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。
（2）骨折中期治疗
方法：①继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②前臂旋转功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。
（3）骨折后期治疗
以关节松动术为主，每日1～2次。
①桡腕关节松动
（a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。
（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。
（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。
（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。
②桡尺关节松动
（a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。
（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧手固定，尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。
③腕间关节松动
前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30～60分钟。
2、其他疗法
可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝（外伤散）、消瘀通络熏条、及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。
（五）并发症的防治
1．压迫性溃疡 多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。
2．腕管综合征 主要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡,主要是骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而局部皮肤及骨突处出现压疮,一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。
3．腕关节僵硬 患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。为防止关节僵硬,早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。
4．骨质疏松 骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。
5、创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期常常出现腕关节创伤性关节炎。
6、 Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。
（六）护理
1、骨折早期护理
（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。
（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。
（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环。
（4）做好手术护理：采用手术者充分做好术前准备与术后护理，对老年骨折患者甚为重要，因多数老年患者并存内科疾病，主要为心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等。因此要详细了解病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料。指导患者及时恢复功能锻炼。具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术内固定稳定性而区别制定。术后预防肺炎、心脑血管意外及切口感染等常见并发症，并精心护理。
2、骨折中期护理
（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整布带的松紧度，上下移动范围以1厘米为宜。
（3）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。
（4）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
（5）加强营养，防治内科并发症。
3、骨折后期护理
（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
（2）坚持功能锻炼，预防肩--手并发症。
（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。
（4）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。
（5）定期门诊复查，根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。
（七）饮食疗法
1、骨折早期
由于骨折部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期需注意活血化瘀，行气消散。患者骨折部位疼痛，食欲及胃肠功能均有所降低，因此饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。食疗方：三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7～10天。
2、骨折中期
此时患者从生理上及精神上对骨折后的境况有所适应，骨折所引起的疼痛也已缓解，瘀血肿胀大部分消失，食欲及胃肠功能均有所恢复。饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。食疗方：当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用两周。
3、骨折后期
受伤6周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。
四、中医治疗难点分析及解决措施
1、整复时机：桡骨远端骨折确诊后应立即处理，以解除骨折畸形对周围软组织的压迫，使血循环通畅，肿胀消退。如果受伤时间过长，骨折端的血肿很快机化，将会加重整复难度，甚至无法整复。
优化措施：尽可能早时间内骨折复位。
2、麻醉止痛：血肿内麻醉由于具有止痛效果差、无法使肌肉松驰和增加感染机会等不容忽视的弊端，加之骨折后腕部皮肤的免疫力将因瘀血肿胀而大大减退，如消毒不严格或皮肤有破损，血管内麻醉时针头刺入将会引发感染，形成化脓性病灶或引发骨髓炎，实在得不偿失。
优化措施：骨折整复时不用麻醉或选用臂丛麻醉效果更好。
3、手法复位：桡骨远端骨折整复时应力争一次整复成功。如反复整复，则会使骨折端变得圆钝而增加不稳定性，难以固定，同时，反复整复会增加周围软组织的创伤，增加骨折不愈合危险。
优化措施：复位手法必须掌握“子求母”原则，将拔伸、旋转、折顶、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸和纵压9种基本手法灵活运用，才能有效地纠正各种移位，但要避免骨折断端伤及桡动脉和正中神经。
五、常用疗效评定标准
（一）评价标准
参照《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）。（国家中医药管理局，南京大学出版社，1995年）进行评定。
治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成，局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。
（二）评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动（腕关节各个方向、前臂旋转）、并发症等方面进行对照评价。
（三）评定标准
1、Dienst腕关节功能评估标准：
优：腕关节无疼痛，活动不受限，功能无损伤影响，握力与对侧相同，掌屈或背伸减少<15°；
良：腕关节偶然疼痛，剧烈活动受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°；
可：腕关节经常疼痛，工作时活动轻度受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°；
差：腕关节持续疼痛，工作能力减弱，正常劳动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少>50°。
2、Gartland和Werley评分标准
残余畸形（0-3分）
尺骨茎突突出 1
掌倾畸形 2
桡偏畸形 2或3
主观评价（0-6分）
优：无疼痛、残疾、或运动受限 0
良：偶尔疼痛，运动轻微受限，无残疾 2
可：偶尔疼痛，运动有些受限，感到腕关节无力，如果注意，并无特殊不便，活动轻微受限 4
差：疼痛，活动受限，残疾，活动明显受限 6
客观评价（0-5分）
背伸缺陷（＜45°） 5
尺偏缺陷（＜15°） 3
旋后缺陷（＜50°） 2
掌屈缺陷（＜30°） 1
桡偏缺陷（＜15°） 1
环形运动缺陷 1
下尺桡关节疼痛 1
握力是对侧的60%或以下 1
旋前缺陷 2
并发症（0-5分）
关节炎改变
轻微 1
轻微，伴有疼痛 3
中度 2
中度，伴有疼痛 4
严重 3
严重，伴有疼痛 5
神经并发症（正中神经） 1或3
小夹板固定导致的手指功能差 1或2
最终结果
优 0～2
良 3～8
可 9～20
差 ≥21
※客观评价依据的正常活动度为：背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前与旋后各50°。
（四）质量控制标准及控制指标
1、出入院诊断符合率（=入出院诊断符合例数/该病种总例数*100%）>95%
2、抗菌药物使用率（%）（=抗菌药物使用例数/该病种总例数*100%）=0
3、同病种一周内再住院率（=同一病种一周内再入院例数/该病种总例数*100%）<5%
4、平均住院日（天）（=该病种住院总日数/该病种总例数）≤20天
5、平均住院费用（万元）≤0.60万元
6、药品费用（%）=该病种药费合计数/该病种总例数≤50%
7、检查费用（%）（=该病种检查费用合计数/该病种总例数）
8、治愈率=治愈例数/该病种总例数*100%
9、好转率=好转例数/该病种总例数*100%
10、未愈率=未愈例数/该病种总例数*100%
11、死亡率=死亡例数/该病种总例数*100%
（治愈、好转率应大于90%）
甘公网安备 62010202000821号
关节外科
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