慢性肾衰竭中医诊疗方案

    一、诊断

    (一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751．1—1997)。

    2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。

    症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；

   体征：当病人某一系统损害时，就会有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；

   经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular  filtration rate，GFR)持续<60 ml/min／1.73 m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

    (二)病期诊断

    1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml/min)，血肌酐维持在133—177umol/L，临床上无症状。

    2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常50％(GFR50—20ml/min)，血肌酐达186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

    3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒：钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

    4．尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在l0ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

    (三)证候诊断

    本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。

   l．正虚诸证：

  ①脾肾气虚证；

    主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

    次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

②脾肾阳虚证：

  主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。

  次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。脉沉弱。

  ③气阴两虚证：

  主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

  次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

  ④肝肾阴虚证：

  主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。

  次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉弦细或细数。

  ⑤阴阳两虚证：

  主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。

  次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

  2．邪实诸证：

  ①湿浊证：

  主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。

  次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。

  ②湿热证；

  主证：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。

  次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。

  ③水气证：

  主证：全身浮肿，尿量少。

  次证：心悸、气促，甚则不能平卧。

  ④血瘀证：

  主证：面色晦暗，腰痛。

  次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。

  ⑤浊毒证；

  主证：恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

  次症：身重困倦，嗜睡，气促不能平卧。

二、治疗方案

  (一)辨证论治口服中药汤剂、中成药

    中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者，依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减，药物加减不超过3味。医生需根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。

    1．正虚诸证

    (1)脾肾气虚证

    治法：补脾益肾

    推荐方药；参苓白术散加减或者香砂六君子汤加减。党参、黄芪、白术、淮山药、茯苓、山萸肉、首乌、砂仁(后下)、陈皮等。

    中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。

    本科制剂：益气健肾胶囊。

    (2)脾肾阳虚证

    治法：温补脾肾

    推荐方药：实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。

    中成药：金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

    本科制剂：补阳健肾胶囊。

    (3)气阴两虚证

    治法；益气养阴

    推荐方药：参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、

首乌、菟丝子等。

    中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。

    本科制剂：益气健肾胶囊。

    (4)肝肾阴虚证

    治法：滋补肝肾

    推荐方药：六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻、枸杞等。

    中成药：金水宝、百令胶囊等。

    (5) 阴阳两虚证

    治法：阴阳双补

    推荐方药量：金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂(另煸)、仙灵脾、山萸肉、熟地、

茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草、熟附子(先煎)等。

    中成药：金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。

    本科制剂：补阳健肾胶囊。

    2．邪实诸证

    (1)湿浊证

    治法：祛湿化浊

    推荐药物：二陈汤加减：法半夏、白术、陈皮、白蔻仁、春砂仁(后下)等。

    中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

    本科制剂：补肾排毒胶囊。

    (2)湿热证

    治法；清热利湿

    推荐药物：三仁汤加减：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、大黄、枳实、竹茹等。

    中成药：黄葵胶囊等。

    本科制剂：清热健肾胶囊。

    (3)水气证

    治法：行气利水

    推荐药物：五苓散加减：猪苓、泽泻、茯苓皮、薏苡仁、陈皮等。

    中成药：海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

    (4)血瘀证

    治法：活血化瘀

    推荐药物：桃红四物汤加减：丹参、桃仁、当归、红花、赤芍、泽兰、田七(冲服)等。

    中成药：阿魏酸哌嗪片等。

    本科制剂：蛭龙通络胶囊。

    (5)浊毒证

    治法：泄浊蠲毒

    推荐方药：大黄、槐米、蒲公英等。

    中成药：尿毒清颗粒等。

    本科制剂：补肾排毒胶囊。

    (二)肠道给药疗法

    根据病情，选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。

    (三)其他疗法

    根据病情，可选择中药离子导入（中药塌渍）、蜡疗等疗法。

    (四)内科基础治疗

    包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等。可参考《肾脏病学》第3版(王海燕主编，人民卫生出版社，2008年)。

    (五)护理

    1．饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

    2．生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

    3．情志护理；保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

四、疗效评价

    (一)评价标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社，2002年)。

    1．中医证候疗效评价

    显效：临床症状积分减少≥60％。

    有效：临床症状积分减少≥30％。

    稳定：临床症状有所改善，积分减少<30％。

    无效：临床症状无改善或加重。

    2．疾病疗效判定标准：

   显效：

    (1)临床症状积分减少≥60％。

    (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20％。

    (3)血肌酐降低≥20％；

    以上(1)为必备，(2)、(3)具备l项，即可判定。

    有效：

    (1)临床症状积分减少≥30％。

    (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10％。

    (3)血肌酐降低≥10％。

    以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。

    稳定：

    (1)临床症状有所改善，积分减少<30％。

    (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<10％。

    (3)血肌酐无增加，或降低<10％。

    以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。

    无效：

    (1)临床症状无改善或加重。

    (2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。

    (3)血肌酐增加。

    以上(1)为必备，(2)、(3)具备1项，即可判定。

    (二)评价方法

    1．中医主要症状积分表。见附表

         中医主要症状疗效评定标准

         主要症状疗效率：(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分×100％

    2．主要实验室评价指标

        主要针对肾功能(血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清除率)等主要指标进行疗效评价。

五、治疗难点分析

临床上诊断慢性肾衰竭容易，只要患者肌酐、尿素氮升高和(或)内生肌酐清除率降低即可确诊，但是查清引起肾衰的原发疾病并不容易。认真细致地寻找和治疗引起肾衰的原发疾病，特别是在肾衰竭的早期，经治疗后肾功能可望有所改善。慢性肾衰竭是由多种病因引起的具有多系统临床表现的疾病，单一药物无法取得较好疗效，必须按照整体观念和辨证论治原则进行中西医结合一体化治疗。在临床治疗过程中努力做到中西药有机结合而不是中西药混用。另外，盲目地使用活血化瘀药物往往疗效不佳，应澄清血瘀之源流、清除相干之因素、寻找气血阴阳之偏盛、兼顾本虚之病机，配伍用药，才能达到事半功倍的疗效。如气虚血瘀者，配伍黄芪、党参；阳虚寒瘀者，配伍锁阳、巴戟天；阴虚热瘀者，配伍女贞子、旱莲草；血虚瘀阻者，配伍当归、鸡血藤、鹿角胶。活血药多选益母草、泽兰、莪术、三七、水蛭等，这类药物即化瘀又利水，较符合病机。                        

                   附  中医主要症状积分表