一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照2007年《实用中医肾病学》（戴京璋主编，第2版，人民卫生出版社出版）。

2.西医诊断：参照2006年中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》

诊断要点：

（1）起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，肾功能逐渐减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。

（2）尿检查异常，常有长期持续性蛋白尿，尿蛋白定量常<3.5 g/24 h，血尿（相差显微镜多见多形态改变的红细胞），可有管型尿，不同程度的水肿、高血压等表现。

（3）病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

（4）排除继发性肾小球肾炎后，方可诊断为原发性肾小球肾炎。

（二）证候诊断

中医辨证分型的指导思想是“本虚为纲，标实为目”，“以本为主，标本结合”。

1.本证

（1）肺肾气虚证：面色少华，面浮肢肿，倦怠乏力，易感冒，自汗，腰膝酸软，手足不温，尿频数清长或夜尿多。舌淡红，苔白，脉弱。

（2）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢肿，纳少或腹胀，少气懒言，尿频或夜尿多，大便溏。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。

（3）气阴两虚证：面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰膝酸软，手足心热，口干咽燥，午后潮热，下肢浮肿。舌红，少苔，脉细数或细涩。

（4）肝肾阴虚证：头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干舌燥，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，目睛干涩或视物模糊，性功能低下或月经失调。舌红，少苔，脉弦细或细数。

（5）脾肾阳虚证：面色白，形寒肢冷，腰膝酸软，尿少浮肿，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。

2.标证

凡具备下列任何1项者，即可确定。

（1）湿热：全身中度以上水肿或胸腹水；皮肤疖肿、疮疡，咽红肿痛、扁桃体肿大；脘闷纳呆，口干不思饮；小便黄赤、灼热或涩痛不利；腰困痛，肉眼血尿或镜下血尿；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

（2）血瘀：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌肤甲错或肢体麻木；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩；尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高；血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高；咽部暗红反复发作。

（3）湿浊：口干咽燥或肿痛；脘闷纳呆、恶心呕吐；面浮肢肿或身重困倦或精神萎靡；血尿素氮、肌酐升高；小便涩痛、尿浊、尿黄；舌淡或红，苔白腻或黄腻，脉沉滑数或脉濡数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1.本证

（1）肺肾气虚

治法：补益肺肾。

推荐方药：六君子汤加减。党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、水半夏等。

（2）脾肾气虚证

治法：益气健脾、固肾摄精。

推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草、菟丝子、山萸肉、怀牛膝、桑螵蛸等。

（3）气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻、大枣等。

（4）肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾。

推荐方药：六味地黄汤加减。生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻等。

（5）脾肾阳虚证

治法：温肾健脾，通阳利水。

推荐方药：偏脾阳虚者，用实脾饮加减。制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴、广木香、木瓜、甘草、白蔻仁等；偏肾阳虚者，用真武汤合五皮饮。制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝等。

2.标证

（1）湿热蕴结证

治法：清热利水。

推荐方药：三仁汤加减。淡竹叶、川朴、滑石、通草、法半夏、白蔻仁、苡仁、杏仁、白茅根等

（2）血瘀停滞证

治法：活血利水。

推荐方药：当归芍药散加减。当归、川芎、赤芍、茯苓、泽泻、白术、怀牛膝等。

（3）湿浊内蕴证

治法：健脾化湿泄浊

推荐方药：参苓白术散合小半夏汤加减。党参、白术、茯苓、苡仁、砂仁、甘草、半夏、生姜、酒军等。

活血化瘀中药（丹参、三七、益母草、泽兰、莪术等）贯彻治疗始终。

（二）辨证选择口服中成药

1.蛋白尿的治疗：蛭龙通络胶囊（刘宝厚教授方：水蛭等）。

2.血尿的治疗：活血止血胶囊（刘宝厚教授方：三七等）。

3.补肾排毒胶囊：适用于湿浊内蕴证。

4.清热健肾胶囊：适用于湿热蕴结证。

5.益气健肾胶囊：适用于气阴两虚证。

6.补阳健肾胶囊：适用于脾肾阳虚或阴阳两虚证。

（三）辨证选择静脉滴注中成药注射剂

1.丹参粉、红花注射液、疏血通注射液、血塞通或银杏达莫注射液：适用于瘀血证。

2.黄芪注射液：适用于气虚证。

3.参麦注射液：适用于气阴两虚证。

（四）其他疗法

若血肌酐、尿素氮升高明显者，可配合大黄灌肠以通腑泄浊。灌肠方可用生大黄30g、蒲公英30g、牡蛎30g煎至200毫升，保留灌肠，每日1～2次或口服生大黄粉3g，装入胶囊中，每日1～2次。

（五）内科基础治疗：优质低蛋白饮食，对症降压、利尿、抗凝及酌情选用免疫抑制剂等。

（六）护理调摄

1.饮食护理：低盐、低脂、优质低蛋白饮食。

2.生活护理：避免受冷、受湿、过度疲劳，以免诱发慢性肾炎的发生；预防感染，以免肾炎病情恶化；避免使用对肾脏有毒害作用的药物；恢复期要预防病情反复，防止外感。

3.运动调理：除非病情严重，一般可以适当活动，以免体力减弱，抵抗力减退。

4.情志调理：在中医七情理论的指导下，充分进行心理情志治疗。

三、疗效评价

参照2006年中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》制定

（一）疗效评价标准：

1.完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量<0.2g/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

2.基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高<50%，持续3个月以上。

3.有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高<100%。

4.无效：临床表现与实验室检查无改善。

（二）疗效评价：

慢性肾炎治疗后症状消失、尿常规正常时要注意巩固疗效，补肾固本，稍佐少量活血化瘀药物，以促进肾脏病损的修复。若无效者，应及时纠正可逆因素，如外感、血压等。如病情恶化者，应注意中药补脾肾活血泄浊法的应用，这样才能起到较好的治疗效果。

四、中医治疗难点分析

慢性肾炎临床病机复杂，症状多样，变化多端，辩证难，故应仔细分析，在辨证时因抓住其邪实正虚的本质，其虚以肺、脾、肾三脏虚损为主，以肾为中心，由气阴两虚向阴阳两虚的转化，但其虚实夹杂在不同时期各有偏重，病情进展期以实证为主，慢性缓解期以虚证为主，故治疗上在急性进展期以清热利湿解毒为主，扶正为辅；在病情缓解期，则以扶正为主，清利为辅，对病变长期稳定，肾功能正常，临床湿热、瘀血症状不明显者，应补肾固摄以减少尿蛋白和血尿。