临床诊疗方案

腰椎间盘突出症诊疗方案

【定义】

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20～50岁的青壮年，以男性和重体力劳动者多见。

【中医诊断标准】

参照94年国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》中腰椎间突出症

诊断标准：

1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；

2.常发生于青壮年；

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；

4.脊柱侧弯，腰椎生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰椎活动受限；

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿

抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇趾背伸力减弱；

6. X线摄片检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT检查可显示椎间盘突出部位及程度或MRI确诊。广元市中医院老年病科张雄

病例排除标准：

1.合并腰椎肿瘤、结核、骨折者；

2.其他原因引起的坐骨神经痛者；

3.髓核突出严重压迫马尾神经者；

4.两次以上椎间盘切除术或胶原化学溶盘术者；

5.妊娠及严重心、肺、肾功能不全者。 

【西医诊断标准】

1.病史  

多有慢性腰部劳损史和急性腰部损伤史，亦可见久坐工作者，譬如文秘人员、汽车司机、学生等。

2.症状和体征

（1）腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧（咳嗽、喷嚏时），可有间歇性跛行，并局限于特殊体位以缓解疼痛，少数患者有大小便功能障碍。

（2）脊柱活动受限，并有侧弯。

（3）腰椎生理前凸减少或消失。

（4）病变部位棘突旁压痛并向下肢放射，表现为典型的跛行步态，开始需扶拐行走，甚至不能行走。

（5）下肢受累神经支配区有地感觉减退或过敏，肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻木。

（6）直腿抬高和加强试验阳性，起坐屈膝试验阳性，抬头屈颈试验阳性，健腿抬高试验阳性，屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。股神经牵拉试验阳性（L2～3、L3～4）。

3.特殊检查  胸腹下垫枕试验阳性、脊柱侧弯试验阳性、胫神经弹拔试验阳性、直腿抬高试验阳性。

4.辅助检查  X线检查多显示脊柱侧弯、腰椎生理曲度减弱或消失，病变椎间隙变窄，相邻椎体边缘骨质增生。CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。

【鉴别诊断】

1.腰椎后关节紊乱　 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

2.腰椎管狭窄症　 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

3.腰椎结核　 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

4.椎体转移瘤　 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

5.脊膜瘤及马尾神经瘤　 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。

【中医辨证分型】

气滞血瘀型：腰腿痛如针刺，固定不移，昼轻夜重，不能转侧。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。

寒湿侵袭型：腰部冷痛重着，转侧不利，静卧疼痛不见，得寒则重，得温则舒。舌质淡，苔白，脉浮紧。

肝肾亏虚型：腰部酸痛，膝软无力，劳累加重，卧则减轻，形体消瘦。舌质淡，脉细。

【治疗】

1.严格卧平板床休息；

2. 脊柱调衡手法治疗：

2.1 检查手法

患者坐位，术者坐于其后，以“摸法”和“按压法”为主要施术手法，并拢一手，由上至下逐级按压患者的棘突部位，探查患者腰椎的生理曲度、序列及形 态上是否异常，并通过询问确认压痛点的位置，由腰椎棘突向两侧旁开2cm 处自上而下，由拇指进行逐一按压，力度由轻到重；再嘱患者坐立位向前弯腰和后伸，判断患处是否有肌肉痉挛和僵硬，有无条索、筋结等软组织变化及下肢放射部位，以了解病变部位和腰椎间盘突出节段，确定手法类型、力度及方向。

2.2 治疗手法

第1步，循经理筋：经脉选督脉和足太阳膀胱经，沿督脉从大椎穴推至尾部，沿督脉两侧膀胱经 从上而下依次分别施以按揉法、点按法，重点按揉环跳、殷门、命门、气海、委中等穴，再点百会、涌泉两穴，频率20-30次/min，时间约 5 min。以双手掌重叠压于脊柱后凸处，先以晃摇法，再垂直向下按压3-5次。

第 2 步，患者取端坐位，术者坐于其后，以一手掌根部自背部沿 脊柱及两侧肌肉自上而下分别做按揉法、点按法及掌背滚法，两侧交替施术3-5次，时间约10 min；在施术过程中，如遇患者自诉按压疼痛加剧或感到患者腰背部肌肉筋结、条索等，先明确肌肉最紧张、痉挛部分，再将患者安置为俯卧位，采用拨筋法松解患者两侧肌肉，采用掌根、肘部掌背滚法、按揉法及弹拨法舒松肌肉韧带痉挛，力度以患者能耐受为主，动作轻柔、温和，频率20-30次/分，时间控制在5 min；固定患者腰部，术者双手轻微抖动患者肩膀，时间控制在2min。

第3步， 术者一手按压患者腰部痛点，嘱患者放松腰部肌肉并前屈 60°，一手扣住患者对侧肩部，在助手协助下，以腰椎痛点为中心，将患者上半身旋转扳至最大限度，听到腰部“咔哒”响声后停止施术，双手交错用力，左右各 1 次，时间约为2 min。

脊柱调衡手法 7 d/ 疗程，休息 7 d 后开始下 1 个疗程，共治疗 2 个疗程。

3.中（成）药治疗：

3.1杜仲腰痛丸

口服。一次12-16粒，一日两次，饭后半小时温开水送服。适用于LDH治疗的全程。

3.2中药汤剂

①气滞血瘀型：活血化瘀，舒经通络，方用化瘀通痹汤加味。②风寒湿痹型:宜祛风散寒，舒经通络，方用蠲痹汤加减。③肝肾亏虚型：宜益精补肾，滋阴息风，常用左归丸加味。

自拟方：自拟通督汤治疗腰椎间盘突出症，全方如下：

延胡索15g  槲寄生15g  川芎10g  赤芍15g

当归30g    杜仲15g    烫狗脊15g   乳香5g

没药5g    川牛膝20g   土鳖虫10g  甘草5g

三七粉5g

水煎服 一日一剂 分两次温服

方中杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、山茱萸补 肝肾，强筋骨; 延胡索、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、乳香、没 药、土鳖虫、三七活血通络，全方共奏补益肝肾，通督活络之。功

4.中药熥敷合剂熏蒸或熥敷颈腰痛砂外敷。

  （一）药物组成：透骨草，五加皮，伸筋草，白芷，花椒、当归、红花，川乌，木瓜

（二）方剂分析：透骨草、五加皮——舒筋展筋，缓解肌肉痉挛，改善和减轻周围神经、血管的牵张、压迫、刺激作用。伸筋草——驱风除湿，舒筋止痛。白芷——袪风止痛。花椒、当归、红花——养血活血，通络止痛。川乌——散寒除痹。木瓜——舒筋通络。以上诸药合用，熏洗热敷，使局部气血畅通，粘连松解，以达到袪风散寒，活血通络之效。

熥敷合剂由伸筋草、透骨草、五加皮、红花、木瓜、威灵仙、川椒、制川乌、制草乌等中药组成，通过中药熏洗治疗，集补气活血、温经通络于一体，可以疏通经络，温经散寒，行气活血，消肿止痛。本方所治诸病症，或跌打损伤，致瘀血内停；或风寒湿三气合而侵入人体，滞而不散；或病程日久，气血运行障碍，或肝肾亏虚，均能导致经络阻痹，瘀滞不通，不通而痛的病理改变，出现局部或全身肢体关节、肌肉疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形；或累及脏腑的一类病症。故治疗以温经化瘀、通经止痛为法，佐以散寒通络、化痰除湿之品，以达到良好的治疗效果。熥敷合剂对由外伤、劳累及天气变化或气血凝滞、肝肾亏虚等引起的关节、肌肤、筋骨等部位的疼痛、麻木、屈伸不利、关节肿大变形、强直不伸、肿胀、肌肉萎缩等疾病有显著的疗效。特别对各种病因引起的疼痛有非常好的镇痛效果，而且镇痛时间长，无一般西药止痛药的成瘾性和耐药性；对肿胀及功能障碍也有较好的疗效。

本方所治诸病症，或跌打损伤，致瘀血内停；或风寒湿三气合而侵入人体，滞而不散；或病程日久，气血运行障碍，或肝肾亏虚，均能导致经络阻痹，瘀滞不通，不通而痛的病理改变，出现局部或全身肢体关节、肌肉疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形；或累及脏腑的一类病症。

熥敷合剂在临床使用多年，有很好的疗效，在患者中已有很高的知名度。熥敷合剂是以中医药理论为依据，全部采用常用的中药材配伍而成的复方外用制剂。临床上通过对160例由腰椎间盘突出症引起的慢性腰背痛患者采用熥敷合剂外用配合口服中成药的疗效观察证明该治疗方案可减轻患者的疼痛症状，是一种花费少、疗效好的治疗方法。并通过动物实验证明中药熥敷合剂可以促进病灶局部炎症吸收，抑制炎性反应过强及组织变性，促进肌纤维增生与修复，减少或消除滑膜的粘连和变性，具有明显的抗炎、消肿和镇痛作用。

5.针灸、针刀治疗。

6.经皮激光汽化减压术，对于青少年、壮年患者，包容性髓核突出、纤维环未破裂者，达到手术减压，促进髓核还纳目的，受益终生。

7.如经过正规保守治疗3个月，腰痛、腿痛不缓解，影响患者休息、生活、工作者，结合影像学检查证实腰椎间盘突出、脱出者，可考虑手术治疗。手术治疗的方法有：微创手术（MED椎间盘镜、髓核溶解术等）、传统手术（小开创、半椎板、全椎板等）、现代手术（髓核置换、椎间盘置换、椎板减压椎间隙融合钉棒内固定术等）。

8.其他疗法：佩戴腰围、理疗、针刺运动、蜡疗、功能康复等。

【疗效标准】

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作。

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

未愈：腰腿痛症状、直腿抬高体征无改善。

【治疗难点】

1. 由于老年人腰椎整体退化，椎间盘涵水能力下降，因而老年性腰椎间盘突出症多数突出物不大，但常表现为多节段突出；病理改变多样性，既有椎间盘突出，同时也有椎管、神经根管狭窄、椎体不稳等病变；临床表现复杂，多种症状同时存在。所以老年腰椎间盘突出症的治疗措施要全面，不仅要针对腰椎间盘突出症，还要同时考虑伴发病变的治疗，仅凭某一种治疗方法很难奏效。从我们的临床实践来看,大多数老年性腰椎间盘突出症通过系统规范的综合保守治疗,可以取得较好疗效。

2. 手术治疗是腰椎间盘突出症治疗的重要手段。但对于老年性腰椎间盘突出症患者,手术治疗有很大的局限性。老年性腰椎间盘突出症手术探查的阴性率高，术后腰腿痛的缓解率较低；较广泛的减压对腰椎的稳定性有一定影响；老年患者多伴有各种慢性病，手术耐受力差。因此老年患者选择手术治疗应更为慎重。一般情况下,手术前应经过正规的保守治疗。对于手术的困难要有充分的估计。就老年患者而言，如果第一次手术效果不佳,则许多患者很难有再次手术的机会，这将给以后的治疗带来很大的困难。

【解决措施】

1.老年性腰椎间盘突出症的发病率较低，从以往国内外的报道来看，在全部腰椎间盘突出症的病例中，老年患者的比例为5%以下，而且其中约67%为复发患者。但近年有报道显示，老年性腰椎间盘突出症发病率有所上升，临床表现复杂，多种症状同时存在，我们在临床工作中也有同感。这提示我们对老年性腰椎间盘突出症的认识应有所变化，对其治疗、预防的诸多问题应更加重视。

2.老年腰椎间盘突出症常表现为多次发作。其复发的原因在很大程度上是因为日常生活中起居活动不当，因而治疗过程中以及临床症状缓解后，在功能锻炼、生活起居等方面给予患者正确的指导，也是不可忽视的治疗措施。尤其应对患者强调:不可过度负重，最好不进行弯腰压腿等锻炼；适当进行腰背肌锻炼，平卧位进行直腿抬高锻炼；避免腰部长时间处于某一静止状态，避免风寒潮湿等等。