党的根本宗旨和政府的执政理念决定了必须以人民利益至上的理念指导规则的制定。换言之，以人民利益为核心，能够顺应群众需求、回应群众关切，将人民群众关于医疗保险的所思、所想、所虑作为出发点和落脚点，由此制定出来的规则自然是最好的规则。

    首先是依法而行。法无授权不可为,法有规定必须为。社会保险法对医保制度体系作出了明确的规定，赋予人社部门依此制定规则的责任和义务。其次是依规而行。医保相关制度、政策、经办、服务等具有密不可分的天然联系，形成了内在的客观规律,制定规则必须遵从这一规律。最后是依势而行。社会发展的不同阶段，人民群众的需求不一，医保规则的制定必须切合老百姓的诉求，具备科学性、合理性和针对性。

    要以统领性思维、全局性眼光、战略性思考，从整体上把握规则的内容、形式和范围。统领性思维即是用大健康理念，统领自身思维，打破单纯业务思维的桎梏，在更高的层级定义规则、定位规则、制定规则。全局性眼光即是从经济社会发展的全局出发，规则应全面覆盖医保所延伸到的各个领域、各个层级、各个角落。战略性思考即是围绕更加公平、更可持续发展，预判医保发展趋势，以先人一步的谋略、快人一拍的担当，下好先手棋和快手棋。

在制度顶层设计上，实现基本医保与医疗救助、大病保险、疾病应急救助、商业健康保险等的有效衔接和协调发展，预留空间，提供接口，为发挥多层次保障体系的整体功能而实现多层次协调发展。

在实际操作中，对各项保障制度明确侧重、明晰边界、区分责任、调配功能、整合力量，最大化发挥多层次医疗保障体系在保障人民健康中的整体作用。

    在商业保险公司参与医保制度建设方面，要解放思想、开拓思路。首先是鼓励商业保险公司经办大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障服务，弥补行政资源不足。其次是探索商业保险公司参与医保经办。社保机构要转变角色，由经办员转为管理者，鼓励社会力量参与医保经办服务，探索政府购买服务的内容、方式和管理规范。最后是助力商业健康保险发展。针对基本医保保障能力之外的发展空间，积极推动商业保险公司丰富健康保险产品，满足群众更高层次的健康需求。 

医保制度的核心主体是医、患、保三方，同时连接着由此扩散开来的政府各行政部门、社会各阶层、经济发展各领域，各方主体相互联系，缺一不可。大健康战略对医保治理提出了更高的全局性、综合性、系统性要求，我们要将各利益主体引入医保制度的建设进程，调动其参与制度建设的积极性、主动性和能动性。

随着医保制度的发展，医保基金总额有限增长与人民群众医疗需求无限提高之间的矛盾凸显，医保经办机构、医疗机构、药品生产流通企业、商业保险公司等利益攸关方博弈加剧，急需建立协同机制，搭建沟通和交流平台，让各方得以在科学、合理的制度框架内相互沟通、增进了解、消除误解、达成共识，妥协部分非核心利益，寻找符合大多数人利益的最大公约数，实现多方共赢，和谐发展。如湖北省于2015年成立由省人社厅主导、有关部门参加的医疗保险治理委员会和由医保专家、临床医疗权威、医疗卫生领域道德模范、医药企业领军人物组成的医疗保险评鉴专家委员会，就是建立医保“大治理”格局的一种探索和尝试。

    研究机构、经济实体、行业组织、商业保险公司等外部力量也是医保制度建设的重要参与者，是医保社会治理的重要体现。医保制度建设要坚持以我为主、为我所用的原则，调动外部力量参与的积极性，发挥其在利益自我调节、行业结构调整、信息上下贯通、资源高效利用方面的优势和作用，将专业判断与行政判断相结合，将实践经验与民众智慧相结合，将内部资源与外部资源相结合，服从和服务于医保制度的总体发展，提高医保制度整体运行质效。如上海市积极探索医保统筹协调、医院自主协商机制，逐步建立起以医保预付为主体的总额预算管理模式。湖北省商业保险公司参与医保智能监控系统建设，广东省引入商业银行参与异地就医结算等。

    与付费方的角色相适应，医保监管的对象就是医保医疗服务行为。围绕这一中心，需要从协议医疗机构、签约医师、支付手段等多个方面着手，制定一系列管理规则和制度，建立激励和约束机制，并行信用管理与经济处罚，规范医保医疗服务行为，发挥医保基金的最大效用。

    将监管模式由被动管理变为主动监管，监管方式由事后审核改为全程监控，监管对象由粗放式的医疗机构监管延伸到医务人员医疗服务行为的精准监管，监管手段由单一惩罚转变到激励与约束并用，监管内容由基金监管拓展为医疗资源配置、医疗服务行为、诊疗服务项目价格等的全方位监管。

    增进医保各利益相关方的法治思维，用法治方式处理医保制度发展中的相关问题；加强与公安、纪检等司法部门的协调配合，完善案件移送机制，共同打击医保领域的违规违纪行为，保障医保制度的安全性和可持续性。

    利用信息化手段，改进政务公开、信息公示的方式方法，畅通咨询、投诉、举报渠道，引导群众参与到医保监管中来，强化社会监督、民主监督和舆论监督，构建综合监督体系，保障医保制度的长远、健康运行。（详见《中国医疗保险》2016年第12期）

 

                                                                         医保部

                                                                      2017年1月4日