地方实施点数法的具体路径大致如下。
首先是确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）。
其次是确定医疗机构的等级系数，考虑到不同等级医疗机构医疗服务定价的现实差异，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数。
第三步是确定病种，病种是根据ICD-10的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成。
第四步是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系，再根据费用比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）。
第五步是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计 算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值。具体公式为：点值=预算总额/总点数。
第六步是确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。具体计算公式为：某医院获得的预算额=某医院全年的总点数×点值×医院等级系数。
点数法（按病种分值付费）具有多方面的优点和长处。
一是将总额预算与按病种付费充分结合起来，既便于医保控制费用，也能通过按病种付费充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值。
二是相较于技术复杂的DRGs，点数法以已有的ICD疾病分类为基础来确定病种分类，以既往的医疗费用数据为基础来确定病种权重（点数），起点较低，技术含量也相对较低，对于绝大多数地方来说，比较容易操作和实施，因而具有广泛的可应用性。虽然点数法的病种分类和权重确定比较粗糙，但在实施过程中，通过医保经办机构与医疗机构、临床专家的不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，因此点数法也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。
三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。
四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。点数法会促使高等级医院选择权重高（点数高）的复杂疑难的疾病、低等级的医疗机构则选择权重低（点数低）简单易治的疾病，自然而然会逐步形成根据难易程度进行疾病分治的有序就医格局。
当然，点数法也存在一定的弊端，如为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。
毫无疑问，实施总额控制取得了一定的积极成效。一是抑制了医疗费用过快增长，医保基金支出增幅持续大幅下降；二是在控制费用增长的同时保障了医保待遇水平的稳定，并略有提高；三是通过以总额控制为基础的支付制度改革和相应的监督管理，初步形成了医疗保险对医疗服务的制约机制。
当然，从各地的实践来看，总额控制为基础的支付制度改革还存在少数地区尚未开展、只在职工医保中普遍开展、大多仅用于支付住院费用、注重基金支付的控制而对个人负担控制不够、管理监督办法不够精细、复合式支付方式进展较慢（特别是按病种付费）、协商谈判意识不强等问题，支付制度改革还需要进一步完善和深化。
首先，实现总额控制的全面覆盖。一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。
其次，加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。一是建立精细化总额控制管理办法，包括依据大数据分析，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标及阈值，有效约束总额控制存在的弊端和问题；基于大数据和监管考核结果确定风险分担的具体办法等。二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革，主要是推进住院按病种付费。 具体来说，按病种付费有两种路径。
一是在采用直分法总额控制的情况下，不断扩大按病种付费的数量和范围。二是全面实行点数法，即把地区层面总额预算控制和全面按病种付费充分融合。在地方实践中，第一种路径下真正发挥控费和约束作用的是分解到医疗机构的总额控制指标及其相应的监督考核指标，往往按病种付费的病种少、对控费和约束医疗机构行为的作用非常有限；而第二种的点数法则把医保控费、通过病种付费体现医疗机构技术价值两方面的诉求充分结合起来，是一种更有效的总额控制下复合式支付方式组合，值得更多地方选择和实施。
长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。
关于推进以总额控制为基础的支付制度改革的几点建议
实施医保总额控制的目的之一是控制医疗费用过快增长，使医疗费用增长与医保基金预算增长相匹配。不过，影响医疗费用增长的还有来自医疗服务提供能力变化的因素。在地方实践中，不少地方医疗机构不受约束地扩张式发展，服务能力大幅增加，但医保预算总额不足以满足快速增长的医疗费用支付需要，从而引发医保经办机构与医疗机构之间的矛盾甚至冲突。
因此，在全民医保、医保成为医疗机构的主要支付来源的情况下，医疗服务体系的发展必须受到医疗保险的强有力约束。医疗机构的发展（机构数量、床位及大型设备的增加等）必须充分考虑医保基金的支撑能力。为此，在三医联动的背景下，医保经办机构应当充分参与医疗服务资源的配置，使得医疗服务资源的数量、结构和服务能力与医保基金预算协调匹配。
2、支付制度改革需要实现多重目标
实施以总额控制为基础的支付制度改革，其首要目标就是控制医保基金支出规模，保障基金收支平衡和制度安全。医保支付制度改革以控费为目标无可厚非，但绝非唯一目标。医保机构作为参保人的利益代表，有责任努力监督医疗机构，在控费的同时，必须保证参保患者能够获得高质量的医疗服务，个人负担不增加甚至有所下降。
还有，医保经办机构通过支付制度改革，必须承担起积极促进医疗机构改变运行机制（主动控制成本和提高服务效率）、医疗服务资源合理配置（服务资源和服务利用向基层流动）的功能，发挥医保影响医改的基础性作用。医疗保险支付制度改革是否取得真正成功，取决于上述三个目标而不是某个单一目标（如控费）的实现程度。
因此，在推进以总额控制为基础的支付方式改革过程中，无论支付方式的选择和组合、支付标准的确定、监管手段和指标的选择和确定以及协商谈判机制的建立和应用，都必须始终坚持实现上述三重目标，发挥控制费用、保障参保者利益和促进医疗资源合理配置的整体和综合效应。
3、推进医疗服务领域改革，建立与医保购买机制相匹配的医疗服务市场机制
从本质上说，医保经办机构与医疗机构之间的关系是契约关系，医疗保险服务的购买和费用支付就是一种市场机制。因此，这种服务购买的市场机制必然需要医疗服务提供的市场机制与之匹配。目前公立为主、机制僵化、缺乏竞争的医疗服务提供体系很难适应医疗保险费用支付和管理的要求，需要大力推进真正意义上的医疗服务领域市场机制改革。
一是开放社会资本进入医疗服务领域，促进医疗服务市场竞争。为此需要为民营医疗机构提供公平的市场环境，同时缩小公立医疗机构的规模，形成不同性质医疗机构之间真正的相互竞争格局。通过市场化的竞争来促使所有医疗机构，特别是公立医疗机构主动控制成本，适应支付制度改革的需要。
二是实行公立医疗机构管办分开、自主管理。为此需要建立独立于行政主管部门之外的公立医疗机构管理机构，履行办医职能；同时建立公立医疗机构的法人治理结构，提升医疗机构的独立性、自主性，使医疗机构成为真正的市场主体，以适应医疗服务提供的竞争格局和适应支付制度改革对主动控制成本的要求。
另外，以自主管理为前提，改革公立医疗机构现有的事业单位体制，建立适应市场竞争和支付制度改革的内部收入分配制度和激励机制，使医生的收入与其技术劳务价值相匹配，促使医生有动力主动控制成本、积极支持支付制度改革。
医保部
2017年4月14日
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