2002年，在职工医保开始实施的第二年，上海开始实行总额控制，之后改称为总额预算，再改称为预算管理，体现了医保部门管理逐步引入多方参与、社会共治的理念转变。2005年开始，上海市开始实行总额预付，增加了结余留用机制。到2009年，总额预付推进到三级医院有3家试点，2010年10家试点，2011年实现了全市公立医院的全覆盖。

 

1年初预算：

年初预算是在基金收支预算基础上，按照支出预算再进一步细化，实现了基金收支预算财务管理和医疗费用进行总额预算管理和医保业务管理的相结合和相互支撑，医保业务管理支撑了财务的管理，财务管理也给医保业务管理提出了比较明确的要求。

2按月预付：

在预付制下，医保部门和医院事先约定支付方法和标准，目前上海所有医院的医保支付主要跟确定的预算有关，跟每个月申报的按项目付费金额适当脱钩。

3过程监管：

对整个执行过程中一些主要的核心指标进行动态分析和统计。

4动态调整：

对于预算，包括基金的收支预算都规定要有年终调整。年终调整主要有两方面，其一，年初的预测会有误差，其二，年内有很多医保政策和医改其他政策的出台，也会有例如一些城市建设以后带来的人群流向等等一系列的变化，这两方面变化通过年终预算调整解决。

5年终清算：

确定一个年终清算的具体办法，超支分担结余留用。

在以上5个环节中，年初预算、动态调整和年终清算三个环节是全部公开的。

三上海总额预算的协商协调机制

    在上海的医保支付制度管理中，医院院长代表协商协调会议可以说是医保转变治理模式的切实表现。通过集体谈判协商的方式，实现了公开透明和医院自主管理，保障了各方利益。上海的集体谈判强调医院自主管理。全市所有医院确定了院长的代表，设三级医院一个组长，一二级医院一个组长，轮换制，由组长召集，召开医院院长代表协商协调会议。会议内容主要有“四公开”和“三轮协商”。“四公开”目的在于以公开促公平，公开的内容有：1、年度基金收支预算和医院预算安排总体计划；2、全市医院预算指标核定及实际执行情况；3、全市医院预算分配全过程；4、全市医院年终清算全过程。“三轮协商”目的在于以透明促共识：第一轮由全体医院代表协商，确定各等级医疗机构之间大致的预算分配结构；第二轮由三级医院和一、二级医院分别进行分组协商；第三轮由区内一二级医院协商分配。

四大数据数学模型的参考性应用

 大数据的支撑下，数学模型的建立为医保管理提供了重要的技术支持。2014年，上海医保部门引入了第三方，与复旦大学数学科学学院和复旦大学公共卫生学院合作，通过对2010年-2016年医院整体数据（包括服务、经济、资源、重点科室4大类250多个指标）和长期以来医保数据的挖掘、整理、建模，形成了多维度的数学模型。

该模型提升了医保管理的科学性，可以更准确地进行各项指标测算，优化医保资金的分配。

五实施成效

上海通过上述措施，医保支付制度改革卓有成效，实现了基金总体平衡、社会基本稳定、医院适度发展的阶段性任务目标。

1、基金总体平衡：医保基金没有任何一年出现赤字，基金收入增速始终高于支出的增速，三次降低职工医保缴费费率，整体运行情况良好；

2、社会基本稳定：形成了与经济社会发展相协调的态势，整体跟上海的GDP和职工社会平均工资等主要的经济发展指标基本保持同步；

3、医院适度发展：医保控费不是为了单纯的减少基金支出，在上海市的医保管理之下，医保报销比例未降低，报销药品范围增加，报销项目内容扩容，促进了医院适度发展，也提高了参保人民的保障待遇。

六思考

1、医保支付制度改革没有一个放之四海皆准的模式，选择什么样的支付方式，主要应该综合考虑政策的有效性和可行性，应和当地实际情况相结合，适应当地需求。

2、随着医疗发展、医保管理情况的变化，管理机制和管理理念也应不断革新。要夯实基础，分步分层推进，针对每一阶段的问题改变理念，实行切实有效的改革方法。

3、医保支付制度改革不止是医保部门一家的事情，而是要建立与医疗机构的双向机制。探索通过多方参与社会共治相互协调的社会治理的工作模式，探索各方利益协调的机制，激励医院的自我约束，引导医疗资源合理配置，医保如果想要服务好、保障好参保人的利益，需要医保、医院、医药行业等多方协同、支持和配合。